¿Error humano o falla del sistema? Por qué debemos dejar de culpar al ejecutor de la tarea
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Catherine Zuñiga
10/13/20261 min read
A veces asumimos que las herramientas de calidad son pura teoría. Ante un fallo en el despacho, la respuesta fácil suele ser:
El operario no vio el formato. Caso cerrado. Culpable encontrado.
¿Te resulta familiar?
Sin embargo, al aplicar el Diagrama de Ishikawa, el foco deja de estar en juzgar a la persona y se traslada a evaluar el sistema:
✅ Medio ambiente: ¿Hacía demasiado frío? ¿La iluminación del pasillo era deficiente?
✅ Métodos: ¿El procedimiento era ambiguo o generaba fatiga visual?
✅ Maquinaria: ¿El scanner o el equipo fallaron?
Tendemos a concentrar toda la responsabilidad en el ejecutor final, ignorando los factores del entorno que facilitaron el error.
El Ishikawa no es burocracia académica, el no utilizarlo nos condena a solucionar únicamente el síntoma y repetir la misma falla una y otra vez.
Si solo señalamos al operador, la no conformidad regresará mañana. Si analizamos el proceso en conjunto, fortalecemos toda la cadena.
¿Con qué frecuencia te detienes a evaluar el entorno antes de atribuir una falla al factor humano?